Ortopedia urazowa • Centrum Medyczne

Pola oznaczone * są wymagane

Imię i nazwisko *

Kiedy miał miejsce uraz (data) *

Proszę opisać dokładną okolicę urazu? *

Czy uraz został zaopatrzony w szpitalu? *

tak nie

Czy okolica urazu została unieruchomiona? *

tak nie

Data urodzenia *

Numer telefonu *

Adres e-mail *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie medycznej, dla potrzeb realizacji celów związanych z ulepszaniem i rozwojem usług medycznych oferowanych przez placówkę w zakresie ortopedii urazowej, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) oraz zgodnie z klauzulą informacyjną dla pacjentów dołączoną do niniejszej zgody.

Klauzula informacyjna dla pacjentów biorących udział w ankiecie

1. Administratorem Państwa danych osobowych jest EMC Instytut Medyczny S.A.  z siedzibą we Wrocławiu, ul. Pilczycka 144-148, (54-144) Wrocław.
2. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych jest możliwy pod adresem e-mail: iod@emc-sa.pl lub pocztą tradycyjną: EMC Instytut Medyczny S.A., Inspektor Ochrony Danych, al. Śląska 1, Stadion Wrocław, 54-118 Wrocław.
3. Niniejsza ankieta jest dobrowolna.
4. Podanie przez Państwa danych osobowych jest dobrowolne, jednakże konieczne do realizacji celów Administratora.
5. Państwa dane osobowe pozyskane w związku z niniejszą ankietą będą przetwarzane w celu umożliwienia ciągłego ulepszania i rozwoju usług oferowanych w zakresie ortopedii urazowej w naszej placówce.
6. Państwa dane osobowe będą przetwarzane w oparciu o wyrażoną przez Państwa zgodę stosownie do przepisu art. 6 ust. 1 lit. a. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).
7. Zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) mają Państwo prawo do:
a. dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii
b. sprostowania swoich danych osobowych
c. ograniczenia przetwarzania danych osobowych
d. usunięcia danych osobowych
e. wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (na adres UODO: ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa)
8. Administrator oświadcza, iż nie będzie przekazywał danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
9. Państwa dane będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji określonych powyżej celów, złożenia przez Państwa sprzeciwu lub odwołania wyrażonej na przetwarzanie zgody.
10. Każdą z wyrażonych zgód można wycofać w każdym czasie, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego przed jej wycofaniem.